A partir dos conceitos apresentados anteriormente, no post “Temperamento, Caráter e Personalidade”, continuaremos tratando dos Transtornos de Personalidade, que se apresentam como padrões de funcionamento global marcados por comprometimentos comportamental e funcional, que promovem sofrimento e inadequação social ao indivíduo.
Relembramos que o diagnóstico de Transtornos de Personalidade só é possível após avaliação criteriosa de um psiquiatra, a fim de evitar equívocos ou excessiva patologização de quadros incomuns mas não necessariamente classificáveis como transtornos.
De acordo com o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico publicado pela Associação Americana de Psiquiatria), para identificarmos um Transtorno de Personalidade é necessário que haja preenchimento de requisitos básicos, descritos no post “Transtornos de Personalidade – Parte 1 (Introdução e Grupo A)”.
Existem vários tipos de transtornos de personalidade e, de acordo com o DSM-5, estes são apresentados em 3 grupos principais, denominados A, B e C. Neste post falaremos do segundo grupo, o grupo B.
GRUPO B (“Dramáticos e Imprevisíveis”)
Transtorno da Personalidade Antissocial (TPA)
A principal característica do transtorno da personalidade antissocial é um padrão de indiferença, falta de empatia e desinteresse pelos direitos ou necessidades dos outros, que é percebido a partir da infância ou no início da adolescência, e mantém-se quando o indivíduo é adulto. A probabilidade de um transtorno de conduta se associar a um TPA na vida adulta é maior se o quadro sugestivo da personalidade antissocial surgir antes dos 10 anos. Para que esse diagnóstico seja firmado, a pessoa avaliada deve ter no mínimo 18 anos de idade e apresentado alguns sintomas de transtorno da conduta antes dos 15 anos. Até lá, pode ser que haja mudanças no ambiente em que o indivíduo vive ou abordagens terapêuticas que promovam uma mudança do quadro; como este diagnóstico é bastante estigmatizante, deve ser usado de forma criteriosa.
Tais pessoas violam direitos básicos dos outros ou as principais normas ou regras sociais próprias da idade repetidamente. Falsidade e manipulação são aspectos centrais do transtorno da personalidade antissocial, o que torna necessário que os profissionais, familiares e amigos colham informações de forma criteriosa de várias fontes além dos indivíduos.
É difícil para o portador de TPA ajustar-se às normas sociais referentes ao comportamento legal. A forma com que eles percebem tais violações é claramente indiferente ao que é esperado, sendo possível repetirem atos que são motivos de detenção (estando já presos ou não), como destruir propriedade alheia, assediar outras pessoas, roubar, difamar ou fraudar. Por não se importarem com os desejos, direitos ou sentimentos dos outros, com frequência enganam e manipulam para obter ganho ou prazer pessoal.
Seu perfil irresponsável, desrespeitoso e descompromissado, associado, às vezes, à impulsividade pode tornar difícil fazer planos para o futuro, com várias decisões sendo tomadas de forma impulsiva. Isso pode levar a mudanças repentinas de emprego, moradia ou relacionamentos e descuido no trato dos filhos ou outros familiares. Também podem ser irritáveis e agressivos e, impulsivos, podem envolver-se repetidamente em lutas ou agressão física não caracterizados como defesa própria. Além disso, tendem a ser descuidados com sua segurança e/ou a dos outros, o que pode ser observado em situações como na direção de veículos, no comportamento sexual ou no uso de substância de alto risco para consequências nocivas.
Com pouco remorso pelas consequências de seus atos, podem ser indiferentes quando ferem, maltratam ou roubam alguém, com justificativas rasas para seus atos, tais como “ele facilitou muito”, “fiz isso para ela deixar de ser chata” etc. Às vezes, chegam a culpar as pessoas que prejudicam por terem se colocado em uma situação que as deixou vulneráveis a eles. Quando cobrados sobre suas atitudes, tendem a ser cínicos, sarcásticos e insensíveis, desdenhando do impacto que provocaram.
Em algumas circunstâncias, podem ser prepotentes, arrogantes ou antipáticos, especialmente se acreditarem não precisar da pessoa com quem estiverem lidando. Entretanto, podem também se mostrar bastante sedutores, desinibidos e verbalmente fluentes, o que pode atrair com mais facilidade pessoas que não os conhecem.
A depender da gravidade e do grau de disfunção, indivíduos que têm mais dificuldade em serem sedutores ou dissimulados, e fracassam no cumprimento de normas sociais básicas, podem não sustentar a sim mesmos, às vezes morrendo prematuramente.
Devido à dificuldade de adaptação e aceitação, tais pessoas podem apresentar disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar a monotonia e humor deprimido, e, ainda, transtornos depressivos, de ansiedade, por uso de substância, de sintomas somáticos, do jogo e outros de controle de impulsos associados. Podem também apresentar aspectos correspondentes a outros transtornos de personalidade, em particular borderline, histriônica e narcisista.
Abuso ou negligência infantil, paternidade/maternidade instável, errática ou com disciplina inconsistente podem aumentar a probabilidade de o transtorno da conduta evoluir para transtorno da personalidade antissocial.
Transtorno da Personalidade Histriônica (TPH)
Os indivíduos portadores do transtorno da personalidade histriônica apresentam uma expressão de emoções exagerada e difusa, além de um evidente comportamento de busca de atenção em vários contextos.
Esses indivíduos tendem a se sentir desconfortáveis ou não valorizados quando não estão no centro das atenções, mostrando-se frequentemente efusivos e dramáticos, atraindo a atenção para si mesmos. Entusiastas, disponíveis e sedutores, tendem a conquistar com facilidade novos colegas e amigos, mas demandam continuadamente estarem no centro das atenções, o que desgasta as relações à medida que o tempo passa. Às vezes podem ser dramáticos, mentir ou exagerar para garantir a atração do foco da atenção para si. Também podem elogiar repetidamente, levar presentes ou dar descrições dramáticas de sintomas físicos e psicológicos (que são substituídos por novos sintomas a cada encontro ou consulta).
Na procura por serem vistos, podem mostrar-se sexualmente provocativos ou sedutores de forma inadequada, não apenas com pessoas por quem o indivíduo tem interesse romântico ou sexual, mas também em outros ambientes, em um comportamento além do que seria apropriado ao contexto social. Usam reiteradamente a aparência física para atrair as atenções para si e podem investir bastante tempo, energia e dinheiro nisto. Por outro lado, podem ficar chateados ou irritados facilmente se acreditam que não conseguiram impressionar outras pessoas de forma positiva. Por tais características, podem não fazer facilmente amizades com pessoas do mesmo sexo, mostrando-se ameaçadores aos relacionamentos amorosos destes.
Sua expressão emocional pode ser superficial e mudar rapidamente, a depender do interesse. Seu estilo de discurso tende a ser excessivamente impressionista e carente de detalhes, apesar de se expressarem dramaticamente. Podem, por exemplo, elogiar muito alguém, sem saber, no entanto, dar exemplos que apontem bases para os muitos elogios.
Teatrais e dramáticos, tendem a expressar exageradamente sua emoções, às vezes constrangendo os outros com a intensidade com que se expressam, tanto com emoções positivas quanto com aquelas entendidas como ruins. Altamente sugestionáveis, podem mudar muito rapidamente o que estão apresentando em algumas circunstâncias, o que pode ser interpretado como “fingimento ou ” ou mentira . Voláteis, mudam facilmente opiniões e sentimentos, influenciados por fatores externos.
Podem confiar em demasia, em especial em figuras fortes de autoridade. Costumam considerar as relações pessoais como mais íntimas do que realmente são, descrevendo quase todos os conhecidos como amigos ou dando a entender que as relações são próximas, mesmo com pessoas que só viram uma vez. Toleram pouco ou sentem-se frustrados por situações que envolvem atraso de gratificação, sendo suas ações costumeiramente voltadas à obtenção de satisfação imediata. Por isso, seu interesse pode se dissipar rapidamente em diversos tipos de atividades, que vão desde relacionamentos até projetos de vida ou trabalhos, o que pode ser muito frustrante para as pessoas que apostam na relação com o portador de TPH.
Às vezes apresentam dificuldade de estabelecer relações realmente íntimas, com proximidade emocional, e, por isso, tendem a desempenhar papéis pouco flexíveis, sem maior envolvimento, tentando ocasionalmente controlar as pessoas pela manipulação ou sedução. No contexto da manipulação, podem efetuar gestos e ameaças suicidas, às vezes finalizando o ato com sucesso (mesmo que por engano), no intuito de obter atenção e coagir os demais a oferecer melhores cuidados.
A fim de evitar estigmas e erros relacionados ao TPH, é importante lembrar que, por se tratar de um transtorno psiquiátrico, não basta que o indivíduo “pareça” ser portador deste transtorno. Para o diagnóstico, é necessário haver prejuízo funcional e sofrimento compatíveis com uma condição patológica.
Transtorno da Personalidade Narcisista (TPN)
O transtorno da personalidade narcisista caracteriza-se por um padrão difuso de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos. Os portadores deste transtorno têm uma ideia grandiosa da própria importância, superestimando rotineiramente suas capacidades e exagerando suas conquistas, de forma pretensiosa e arrogante, como se fossem superiores, especiais ou únicos. Partindo da impressão de que os outros também o veem assim, podem ficar surpresos quando o elogio que esperam e o sentimento que sentem merecer não ocorrem. Tendem também a subestimar (desvalorizar) as contribuições dos outros, principalmente se estes foram elogiados ou reconhecidos.
Devido à forma superestimada de se verem, têm fantasias de sucesso ilimitado, de poder, brilho, beleza ou amor ideal. Esperam admiração e privilégios "justos" e compararam-se favoravelmente a pessoas famosas ou privilegiadas.
Às vezes sentem-se incompreendidos, e pensam que só outras pessoas especiais ou de condição elevada podem entendê-los, e apenas com elas devem se associar. Egocêntricos, acreditam que suas necessidades são especiais e estão além do alcance das pessoas comuns. Tendem a insistir em ser atendidos apenas por pessoas "acima da média" ou pelos “chefes”, ou em afiliarem-se às "melhores" instituições, embora possam desvalorizar as credenciais, antes hipervalorizadas, daqueles que os desapontam.
Apesar de parecerem muito seguros, sua autoestima é quase invariavelmente muito frágil, necessitando da afirmação e reconhecimento dos outros para se sentirem seguros e confortáveis, com uma necessidade constante de atenção e admiração. Invejosos das pessoas cujos valores reconhecem, também se acreditam invejados por muitos e ficam surpresos quando os outros não cobiçam seus pertences ou conquistas. Têm facilidade em guardar rancor ou mágoa quando se sentem diminuídos, às vezes apelando para um “contra-ataque” injustificado.
Por se acreditarem superiores e hipervalorizarem seu papel e suas prioridades, esperam ser “servidos” e ter privilégios, e ficam desconfortáveis ou furiosos quando isso não acontece. Por tudo isso, podem explorar outras pessoas, voluntariamente ou sem perceber que o fazem, sem atentar para o preço que sua satisfação possa ter para os outros. Tendem a ter relações de amizade ou romance somente se a outra pessoa atende às suas necessidades pessoais de satisfação ou admiração, inspirando pouco empatia e com dificuldade de perceber desejos, experiências subjetivas e sentimentos das outras pessoas. Podem monopolizar a atenção e a fala, sendo frequentemente desdenhosos e impacientes com outros que falam sobre seus próprios problemas e preocupações, às vezes ferindo as pessoas com seus comentários ou dando a entender que as necessidades ou dores destas pessoas são “fraquezas”.
Podem apresentar retraimento social ou uma aparência de humildade que pode mascarar e proteger a grandiosidade que entendem de si. Suas conquistas e bom desempenho podem ser prejudicados pela intolerância a críticas ou derrotas, além de poderem ser, em alguns casos, bem mais tímidos nas suas investidas do que seria possível pela sua capacidade, devido ao medo da derrota.
Diante dessas dificuldades, podem apresentar humor deprimido e transtorno depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior, anorexia nervosa e transtornos por uso de substância (especialmente relacionados a cocaína). Por sua vez, períodos sustentados de grandiosidade podem estar associados a humor hipomaníaco, Transtornos da personalidade histriônica, borderline, antissocial e paranoide também podem estar associados.
Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)
O O transtorno da personalidade borderline caracteriza-se por um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e de afetos, além de uma impulsividade acentuada, presente em vários contextos.
Indivíduos com TPB temem ser abandonados, de forma real ou imaginada e fazem de tudo para evitar tal abandono. Muito sensíveis às circunstâncias ambientais, vivenciam medos intensos e experimentam raiva desproporcional, mesmo diante de uma separação de curto prazo necessária ou quando ocorrem mudanças, inevitáveis ou previsíveis de planos (como o término ou o cancelamento de um compromisso). Tais medos têm relação com intolerância de ficar só e necessidade de ter outras pessoas ao redor, além do temor de ser visto como “mau” ou “ruim”. As tentativas de evitar o abandono podem levar a atitudes impulsivas extremas, como automutilação ou comportamentos suicidas. Com frequência demonstram raiva inadequada e intensa ou têm dificuldades em controlá-la, expressando-a, por exemplo, com sarcasmo extremo, amargura persistente ou explosões verbais, que costumam ser seguidas de vergonha e culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau. Durante períodos de estresse extremo, pode ocorrer ideação paranoide ou sintomas dissociativos transitórios.
Devido a tais dificuldades, os relacionamentos tendem a ser instáveis e intensos, com idealizações e exigências de ficar muito tempo juntos e partilhar os detalhes pessoais mais íntimos logo no início de um relacionamento que, entretanto, podem se transformar rapidamente em desvalorização, com sensação de desimportância e desatenção por parte do outro. Apesar de serem capazes de ser fiéis e empáticos, têm uma expectativa de correspondência irreal e exagerada, com propensão a mudanças dramáticas e repentinas na forma de enxergar os outros, que, em geral, refletem sua desilusão e sensação de desamparo e desassistência.
Em relação a si mesmos, podem apresentar uma perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da imagem ou da autopercepção, com mudanças súbitas e dramáticas na autoimagem, que, em geral, caracteriza-se por metas, valores e aspirações vocacionais inconstantes, com diferentes opiniões e planos sobre carreira profissional, identidade sexual, valores e tipos de amigos.
Costumam mostrar impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas: apostar, gastar dinheiro de modo irresponsável; comer compulsivamente, abusar de substâncias, envolver-se em sexo desprotegido ou dirigir de forma imprudente.
Não é incomum apresentarem comportamentos, gestos ou ameaças suicidas, de automutilação, de exposição a riscos excessivos ou destruição de conquistas construídas com esforço (desde relacionamentos a conquistas de trabalho ou acadêmicas) e, frequentemente, são estas as razões pelas quais percebem que precisam de ajuda. Os atos autodestrutivos ou de boicote pessoal costumam ocorrer por ameaças de separação ou rejeição, ou diante de expectativas de que o indivíduo assuma maiores responsabilidades. Indivíduos com transtorno da personalidade borderline podem ter um padrão de autossabotagem no momento em que uma meta está para ser atingida.
Portadores de TPB podem demonstrar instabilidade afetiva, com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais do que alguns dias, caracterizada por períodos de raiva, pânico ou desespero, raramente aliviados com bem-estar ou satisfação. Dentro deste contexto de instabilidade, insegurança e sofrimento, são comuns sentimentos crônicos de vazio e busca constante de algo para fazer.
Além disso, diante de estressores maiores, podem “não dar conta” de lidar com as situações, desenvolvendo sintomas semelhantes à psicose (por exemplo, alucinações, distorções da imagem corporal, ideias de referência, fenômenos hipnagógicos).
Transtornos observados concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, por uso de substância, alimentares (sobretudo bulimia nervosa), de estresse pós-traumático e de déficit de atenção/hiperatividade. O transtorno da personalidade borderline também ocorre frequentemente com outros transtornos de personalidade.
Em cada um dos transtornos de personalidade descritos, há possibilidade da ocorrência de quadros de gravidade variável. Vários dos indivíduos podem apresentar certo grau de disfunção e sofrimento, mas ainda assim constituir família e relacionamentos duradouros, além de manter razoável desempenho funcional.
Texto escrito por:
• Anny Karinna P.M. Menezes – Médica Psiquiatra e Analista do Comportamento
CRM 89012 - RQE 29874
Referência
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.